西郷村 介護予防・日常生活圏域ニーズ調査

記入に際してのお願い

1.この調査の対象者は、令和7年11月1日現在、65歳以上の要支援1・2等の認定を受けている方及び要介護認定を受けていない方です。令和7年11月1日現在の状況でお送りしておりますので、その後に異動等がございましたらご了承ください。

2.ご回答にあたってはラベルのあて名のご本人についてお答えいただきますが、ご家族の方がご本人の代わりに回答されたり、ご一緒に回答されてもかまいません。

3.ご回答にあたっては質間をよくお読みいただき、あてはまる選択肢を選択してください。質問によって「1つを選択」「複数回答可」のように回答する数を指定している場合があります。また、数字・文章を記入するものもありますので、各質問に示した方法で回答してください。

4.「その他」とお答えの場合は、テキストボックス内に具体的にお書きください。


こちらのアンケートは12月19日(金)までにご回答をお願いいたします。


●本アンケートはパソコンやスマートフォンなどからもご回答いただけます。
●郵送させていただいた調査票に印字されているインターネット回答用整理番号(数字6桁)を入力のうえ、画面の指示にしたがって回答ください。
●郵送で調査票をご返送いただいた方は、こちらでの回答は不要です。
●回答は一時保存することで、途中から再開することが可能です。画面下部にある一時保存ボタンを押し、その後の指示にしたがってください。

※回答内容を訂正したい場合には再度回答しなおしていただくことが可能です。
 その場合は最新の回答内容を有効として集計させていただきます。
インターネット回答用整理番号(数字6桁) ※必須